Sécurité des patients · erreurs médicales · pharmacologie

Quand les soins aident — et quand ils peuvent nuire.

Erreurs de diagnostic, défauts de communication, événements chirurgicaux, infections associées aux soins, erreurs de prescription, interactions et effets indésirables : un dossier T1T sur la sécurité des soins et la iatrogénie médicamenteuse.

Information, pas prescription. Ce site ne remplace ni un diagnostic, ni un médecin, ni un pharmacien. Ne modifiez pas un traitement prescrit sur la seule base de cette lecture.
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dommage médicamenteux

L’OMS indique qu’un préjudice lié aux médicaments touche environ un patient sur 30 dans le cadre des soins ; plus d’un quart est décrit comme grave ou engageant le pronostic vital.

≈50%

du dommage évitable

Près de la moitié du dommage évitable dans les soins est lié aux médicaments selon l’OMS.

16%

diagnostic

Pour la Journée mondiale de la sécurité des patients 2024, l’OMS indiquait que les erreurs de diagnostic représentent 16 % des préjudices évitables.

Erreurs médicales

Le médicament n’est qu’une partie du problème

Diagnostic

Absence, retard, erreur ou mauvaise communication du diagnostic ; résultat anormal non suivi.

Procédures & chirurgie

Préparation, geste, surveillance, coordination ou suivi inadéquats.

Communication & transitions

Informations perdues, résultats non transmis, rupture du suivi ou mauvaise identification.

Le circuit du médicament

Où les erreurs médicamenteuses peuvent survenir

01 · PrescrireMauvaise molécule, dose, durée, indication, contre-indication ou interaction non repérée.
02 · DispenserConfusion de nom, dosage, forme, conditionnement ou information insuffisante.
03 · AdministrerMauvais patient, dose, horaire, voie, dilution ou vitesse d’administration.
04 · SurveillerAbsence de contrôle clinique ou biologique, fonction rénale non prise en compte, signal d’alerte manqué.
05 · TransmettreErreur lors d’une entrée/sortie d’hôpital, changement de médecin, ordonnance non réconciliée ou traitement dupliqué.
Trois niveaux à ne pas confondre

Preuve, signal, témoignage

Établi

Risque documenté

Une association est étayée par essais, études observationnelles, mécanismes cohérents et/ou décisions réglementaires.

Signal

Pharmacovigilance

Un nombre ou un type inhabituel de signalements déclenche une analyse. Un signal ne prouve pas à lui seul une causalité.

Témoignage

Expérience individuelle

Essentielle pour détecter des problèmes, mais insuffisante seule pour mesurer fréquence, cause ou risque absolu.

Haute vigilance

Les médicaments où une erreur peut coûter très cher

L’ISMP définit les médicaments « high-alert » comme ceux pour lesquels une erreur a un risque accru d’entraîner un dommage important. Cela ne signifie pas qu’ils sont « mauvais » ni que les erreurs y sont plus fréquentes.

Anticoagulants

Saignement ou thrombose en cas d’erreur de dose, interaction ou surveillance inadéquate.

Insulines

Hypoglycémie ou hyperglycémie grave si confusion d’unité, de concentration, de produit ou de moment d’administration.

Opioïdes & sédatifs

Dépression respiratoire, sédation excessive et interactions avec d’autres dépresseurs du système nerveux central.

Méthotrexate

Risque majeur de confusion de fréquence dans certains usages non oncologiques.

Chimiothérapies

Marge thérapeutique étroite, schémas complexes et conséquences potentiellement graves d’une erreur.

Électrolytes concentrés

Produits injectables nécessitant stockage, préparation et administration hautement sécurisés.

Étude de cas

Fluoroquinolones : quand un risque rare devient un enjeu réglementaire

L’Agence européenne des médicaments a restreint l’usage des fluoroquinolones systémiques/inhalées après l’évaluation d’effets indésirables rares mais pouvant être durables, invalidants et potentiellement irréversibles, touchant notamment tendons, muscles, articulations et système nerveux.

Le dossier T1T met en regard les décisions de l’EMA, la pharmacovigilance et l’enquête journalistique de Le Média publiée le 29 janvier 2026.

Nuance essentielle

Le fait qu’un médicament présente un risque grave connu ne signifie pas que son rapport bénéfice/risque est défavorable pour toutes ses indications ou tous les patients. La question est : pour qui, dans quelle indication, à quelle dose, pendant combien de temps et avec quelle surveillance ?

Suisse

Que faire face à un effet indésirable suspect ?

Situation urgente

En cas d’urgence médicale : 144. En cas de suspicion d’intoxication : 145 (Tox Info Suisse).

Hors urgence

Documenter le médicament, dose, dates et symptômes ; contacter médecin ou pharmacien ; signaler l’effet suspect à Swissmedic si pertinent.

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Le dossier complet