C’est un événement évitable lié au circuit du médicament. Elle peut concerner la décision de prescrire, la préparation, la délivrance, l’administration, le suivi ou la transmission d’information.
Traitement non indiqué, indication dépassée ou traitement utile omis.
Dose trop forte/faible, non adaptée au poids, à l’âge, à la fonction rénale ou hépatique.
Médicament–médicament, médicament–alcool, médicament–aliment ou interaction avec une maladie.
Confusion entre patients, noms proches, emballages proches ou concentrations différentes.
Mauvaise voie, fréquence, durée, vitesse de perfusion ou moment d’administration.
Examen clinique, dosage sanguin ou contrôle biologique nécessaire mais absent ou tardif.
Doublon, omission ou ancienne ordonnance poursuivie après hospitalisation ou changement de prescripteur.
Les erreurs ne se réduisent pas à « quelqu’un s’est trompé ». L’OMS insiste sur les facteurs systémiques : charge de travail, fatigue, environnement, défaut de communication, processus complexes et transitions de soins. Les barrières utiles combinent standardisation, information, outils numériques correctement conçus, vérifications ciblées et implication du patient.