Diagnostic manqué ou tardif, acte chirurgical non sécurisé, infection associée aux soins, erreur d’identification, mauvaise transmission ou traitement inadapté : le dommage provient souvent d’une chaîne de défaillances plutôt que d’une faute unique.
L’OMS estime qu’environ un patient sur dix subit un préjudice dans le cadre des soins de santé.
Plus de la moitié de ces préjudices sont considérés comme évitables selon l’OMS.
En 2024, l’OMS indiquait que les erreurs de diagnostic représentent 16 % des préjudices évitables pour les patients.
Diagnostic absent, incorrect, retardé ou mal communiqué ; mauvaise interprétation d’un test ; résultat anormal non suivi.
Prescription, dose, interaction, administration, surveillance ou transition de soins inadéquate.
Préparation, geste, surveillance ou coordination inadéquats. Les événements peuvent se situer avant, pendant ou après l’intervention.
Infections acquises lors des soins, parfois liées à des dispositifs, procédures ou pratiques de prévention insuffisantes.
Confusion de patient, échantillon, dossier, médicament, transfusion ou acte prévu.
Information perdue entre équipes, sortie d’hôpital incomplète, résultats non transmis ou suivi mal coordonné.
Les événements graves sont rarement expliqués correctement par une seule personne ou une seule décision. L’OMS insiste sur les défaillances de processus et de systèmes : charge de travail, organisation, communication, outils, environnement, coordination et barrières de sécurité insuffisantes peuvent se combiner.
Le diagnostic est un processus : récit du patient, examen, examens complémentaires, interprétation, communication des résultats, suivi et réévaluation. Une erreur peut apparaître à chaque étape. L’OMS distingue notamment les diagnostics manqués, incorrects, tardifs ou mal communiqués.
Revenir sur une hypothèse lorsque l’évolution ne correspond pas à ce qui était attendu.
S’assurer qu’un résultat anormal a été vu, compris, communiqué et suivi d’une action.
Transmettre diagnostic, incertitudes, résultats en attente, médicaments et plan de suivi.
Permettre au patient de signaler une incohérence, de demander ce qui reste incertain et de disposer d’un plan écrit.